ADHDAttention Deficit Hyperactivity Disorder z ang., czyli Zespół Nadpobudliwości Psychoruchowej z Deficytem Uwagi. Określenie ADHD obejmuje ADHD z zaburzeniami hiperaktywnymi, jak i bez nich, u dorosłych i dzieci. Czasami można się spotkać też z terminem ADD (Attention Deficit Disorder), który pojawił jako pierwszy na określenie zaburzenia, a także AADD (Adult Attention Deficit Disorder) lub AADHD jako zaburzenie u osób dorosłych.

Jest to grupa zaburzeń charakterystyczna dla pierwszych pięciu lat życia. Objawia się brakiem wytrwałości w realizacji zadań wymagających zaangażowania poznawczego, skłonnością do przechodzenia od jednej czynności do drugiej bez ukończenia którejkolwiek z nich oraz niezorganizowaną, słabo kontrolowaną nadmierną aktywnością.

Z badań wynika, że ADHD występuje u dzieci w wieku wczesnoszkolnym (od 6 do 9 lat) w przedziale od 4% do 8%, głównie chłopców – niezależnie od rasy i kultury. Następnie częstość występowania zmniejsza się o 50% na każde 5 lat, jednakże u 60% dorosłych utrzymują się niektóre lub wszystkie cechy zespołu – zwłaszcza dotyczące deficytów uwagi.

Klasyfikacja

Zgodnie z obowiązującymi również w Polsce międzynarodowymi klasyfikacjami zaburzeń zdrowia, takimi jak np. DSM–III R, nadpobudliwość psychoruchowa u dzieci wchodzi w skład grupy zaburzeń związanych z zachowaniami destrukcyjnymi. Natomiast wg cytowanej ICD–10, należy do zaburzeń zachowania i emocji rozpoczynających się zwykle w dzieciństwie i wieku młodzieńczym.

Podłoże biologiczne

Zespół nadpobudliwości psychoruchowej to zespół zaburzeń, najczęściej o podłożu genetycznym, który powoduje powstawanie objawów z grup impulsywności: nadruchliwość i zaburzenia koncentracji uwagi, spowodowane zaburzeniami równowagi pomiędzy układem dopaminowym i noradrenalinowym w ośrodkowym układzie nerwowym.

Objawy ADHD również występują na skutek:
• uszkodzenia centralnego układu nerwowego,
• niedotlenienia w czasie porodu,
• także przy innych zespołach objawowych np. u pacjentów z łamliwym chromosomem X.

Związek z czynnikami biologicznymi i społecznymi

Zespół nadpobudliwości psychoruchowej o podłożu biologicznym – oznacza, że istotne znaczenie mają wpływy wychowawcze a także czynniki psychogenne.

Poszczególne objawy podobne do zespołu nadpobudliwości psychoruchowej mogą występować np. u dzieci, które są wychowywane bez jasnych systemów zasad i konsekwencji, oraz np. u dzieci maltretowanych fizycznie, psychicznie lub seksualnie.

Występujące Objawy

Zaburzenie może mieć różny charakter i występuje w różnych stopniach nasilenia. U bardzo wielu osób, szczególnie dorosłych, objawy są zamaskowane przez występujące inne problemy np. depresję, alkoholizm, przez co trudno rozpoznać samo ADHD.

W trakcie badań nad nadruchliwością w latach 70-tych Virginia Douglas (z Kanady) sformułowała cztery cechy klinicznego obrazu ADHD:
• trudności w podtrzymywaniu wysiłku i uwagi
• impulsywność
• problemy z kontrolą poziomu pobudzenia
• potrzeba bezpośredniego wzmocnienia

 Objawy w Sferze ruchowej

• niemożność pozostawania w bezruchu przez nawet krótki czas
• wyraźny niepokój ruchowy w zakresie motoryki (małej i dużej)
• zwiększona szybkość i częsta zmienność ruchów (wrażenie ciągłego pośpiechu)
• bezcelowe chodzenie, bieganie bez celu, przymusowe wymachiwanie rękami
• podrywanie się z miejsca, bieganie, podskakiwanie
• wzmożone drobne ruchy kończyn (machanie nogami, poruszanie palcami rąk, ciągłe zajmowanie się rzeczami, które leżą w zasięgu rąk lub nóg, kiwanie się na krześle itp.)

Objawy występujące w Sferze poznawczej

• trudności w skupieniu uwagi (uwaga chwiejna, wybitnie zależna od czynników afektywnych)
• brak wytrwałości w przypadku małego zainteresowania i niedostrzegania bezpośredniej korzyści z działania
• wzmożony odruch orientacyjny
• znaczna męczliwość w pracy intelektualnej i związana z tym nierównomierna wydajność, pochopność
• przerzucanie uwagi z obiektu na obiekt (udzielanie nieprawidłowych, nieprzemyślanych odpowiedzi na pytania lub nieprawidłowe rozwiązywanie zadań), pobieżność myślenia
• w badaniach inteligencji niektórzy autorzy stwierdzają poziom „poniżej spodziewanego”, głównie w skalach wykonawczych
• brak umiejętności planowania, trudności wizualno-motoryczne, trudności syntetyzowania w myśleniu
• u wielu dzieci z zaburzeniami koncentracji uwagi występują pewnego rodzaju zaburzenia mowy lub języka, w skład  których wchodzą:
– opóźnienie rozwoju mowy
– kłopoty z artykulacją
– problemy ze strukturą zdań
– nieprawidłowe układanie dźwięków
• trudności stanowi także pisemne wyrażanie myśli i słów

pamięć krótkotrwała

Objawy pojawiające się W Sferze emocjonalnej

• nieopanowane, nieraz bardzo silne reakcje emocjonalne
• wzmożona ekspresja uczuć
• zwiększona wrażliwość emocjonalna na bodźce otoczenia
• wybuchy złości
• impulsywność działania

Cechy osobowości u dziecka korelujące z zaburzeniami koncentracji uwagi

• działanie impulsywne,
• chęć dominowania w grupie
• niska samoocena
• okresowo występująca depresja
• niedojrzałe zachowanie
• zaburzenia snu w tym:
– wczesne budzenie się
trudności z zaśnięciem
– niespokojny sen
• rozwój fizyczny:
– wysoki poziom aktywności fizycznej
• rozwój społeczny:
– opóźniony rozwój społeczny
trudności w nawiązywaniu kontaktów z rówieśnikami
– popisują się przed rówieśnikami, aby zwrócić na siebie uwagę

Diagnoza różnicowa z Zespołem Aspergera

– nawet do 35% osób może mieć problemy typowe dla zespołu Aspergera.

Objawy występujące we wczesnym dzieciństwie:

Wykonanie diagnozy ADHD we wczesnym dzieciństwie nie jest możliwe. Występuje jednak kilka objawów sugerujących wystąpienie ADHD w późniejszych latach:

• ciągła aktywność ruchowa
• dziecko nie uczy się na własnych błędach,
• opóźniony albo przyspieszony rozwój mowy
• problemy ze snem
• problemy z jedzeniem (wygląda na to, że dziecko nie ma czasu na jedzenie), łącznie z występowaniem wymiotów, lub słaby odruch ssania
• ataki kolki, które mogą wynikać z uczulenia, ale również mogą być wynikiem zaburzeń koncentracji uwagi
• dzieci nadpobudliwe nie lubią (wg opinii wielu rodziców), gdy się je przytula (to jest związane z współwystępującą nadwrażliwością dotykową, ale nie z ADHD)

Objawy występujące w wieku szkolnym

• trudność w sprostaniu wymaganiom szkolnym (niemożliwe zajęcia w pozycji siedzącej- )
• trudność w utrzymaniu uwagi przez całą lekcję, „bujanie w obłokach”
• nadmierna gadatliwość i impulsywność

Objawy występujące u Dorosłych

Kryteria dla ADHD u dorosłych

• Historia występowania ADHD w dzieciństwie, z istniejącym zarówno deficytu uwagi, jak i nadpobudliwości motorycznej, oraz współwystępowanie co najmniej jednego z następujących objawów: nieprawidłowe zachowanie w szkole, impulsywność, emocjonalna nadpobudliwość i nieopanowane wybuchy gniewu.
• Utrzymujące się w wieku dorosłym problemy z utrzymaniem uwagi i nadpobudliwością ruchową łącznie z dwoma z następujących pięciu objawów: chwiejność emocjonalna, wybuchowy temperament, niska odporność na stres, brak zorganizowania i impulsywność.

U Osób dorosłych z ADHD

Natężenie objawów ADHD może zmniejszać się wraz z upływem czasu. Mimo to według badaczy od 30% do 70% dzieci ze zdiagnozowanym ADHD posiada co najmniej niektóre jego objawy (lub nawet wszystkie) również w życiu dorosłym. Osoby pełnoletnie z ADHD pozbawione odpowiedniego leczenia zazwyczaj wiodą chaotyczny tryb życia, łatwo wpadają w uzależnienia się od środków farmakologicznych i alkoholu. Często współwystępują też inne zaburzenia, jak depresja, zaburzenia lękowe, zaburzenia afektywne dwubiegunowe, uzależnienia, bądź niezdolność do nauki. Z ADHD można wyrosnąć, lub pozostaną tylko niektóre symptomy, jednak powikłania zwykle pozostają – dlatego ważne jest jak najwcześniejsze podjęcie stosownego leczenia by nie dopuścić do ich rozwoju.

Wykonanie Diagnozy i dostosowanie odpowiedniej Terapii

W skład oceny profilu psychoedukacyjnego wchodzą:

Testy na inteligencję

Ocena osiągnięć dziecka w zakresie pięciu podstawowych umiejętności: czytania, literowania, liczenia, pisania i mówienia

Testy inteligencji przeprowadza się z dwóch ważnych przyczyn :
– aby ocenić ogólne możliwości dziecka oraz zorientować się, czy istnieje znacząca różnica między możliwym a aktualnym poziomem osiągnięć w zakresie podstawowych umiejętności
– dzieci z zaburzeniami koncentracji uwagi mają charakterystyczną dużą rozpiętość w wynikach IO

Zdiagnozowanie pewnego stopnia niedojrzałości ośrodkowego układu nerwowego dziecka, np. poprzez korowe potencjały wywołane EEG, pozwala na dokładne stwierdzenie zaburzeń koncentracji uwagi u dzieci, oraz ich sklasyfikowanie.

Opierając się na wszechstronnym badaniu dziecka, w skład którego wchodzi badanie lekarskie, badanie psychopedagogiczne, badania neurofizjologiczne, ocena mowy oraz terapia zajęciowa, tylko u nielicznych dzieci z zaburzeniami koncentracji uwagi diagnoza nie ujawnia problemu.

Zdecydowana większość będzie sklasyfikowana jako pacjenci z łagodną, średnią lub ciężką postacią zaburzeń koncentracji uwagi. Badania umożliwiają wykazanie, czy nadpobudliwość jest częścią obrazu klinicznego choroby, czy nie. W ten sposób zbadane dziecko, można poddać właściwej terapii.

Jak Pomóc takim dzieciom

Już sama diagnoza często ma efekt terapeutyczny z uwagi na pokazanie konkretnych możliwości pomocy tym dzieciom.

  1. Edukowanie: pogłębianie wiedzy na temat zaburzeń przez pacjenta.
  2. Strukturalizacja: wprowadzenie działań mających na celu zwiększenie możliwości organizacji życia – dyscypliny (segregowanie danych, codzienne planowanie)
  3. Terapia indywidualna: celem jest modyfikowanie zachowań poprzez wygaszanie złych nawyków, oraz wzmacnianie dobrych zachowań, nawyków (zasada zasad i konsekwencji). Terapia behawioralna daje skutki długoterminowe.

Ważne jest też kompensowanie zaburzeń – czyli  nauczanie wyrównujące – są to dodatkowe zajęcia, podczas których, dziecko nabywa pewnych nawyków pomagających w uczestniczeniu w zajęciach. Ważne by zaangażowani byli rodzice.

Uwzględnienie Terapii mowy i języka

  1. U dzieci nadpobudliwych psychoruchowo mogą (jak i u innych dzieci) występować zaburzenia mowy (np. jąkanie, problemy z artykulacją), dlatego w tych przypadkach potrzebna jest pomoc logopedy.

Uczestnictwo w terapii zajęciowej

  1. Ważny jest prawidłowy rozwój motoryczny dziecka.
  2. Kontrolowanie diety: istnieje przypuszczenie, że spożywanie takich produktów jak: kakao, środki konserwujące, barwniki, salicylany, cukier mogą dodatkowo wzmagać aktywność dziecka – jednak brak na ten temat dokładnych badań naukowych.

W 2007r na Uniwersytecie w Southampton (UK) przeprowadzone zostały badania, które pokazały zdecydowany związek pomiędzy spożywaniem barwników w kombinacji z konserwantem benzoesanem sodu, z napadami histerii, obniżeniem koncentracji, nadpobudliwością oraz reakcjami alergicznymi. Szkodliwe barwniki – tak zwana szóstka z Southampton to: – Tartrazyna (E102) – Czerwień koszenilowa (E124) – Żółcień pomarańczowa (E110) – Azorubina (E122) – Żółcień chinolinowa (E104) – Czerwień Allura (E129) Badanie zostało opublikowane w czasopiśmie Lancet 6 września 2007 roku. Po poznaniu wyników badań brytyjska Foods Standards Agency (FSA) zdecydowała się wydać zalecenia dotyczące wycofania produktów zawierających te barwniki. Wprowadzone zostały zmiany w jadłospisie szkolnych stołówek. Sieci supermarketów Sainsbury oraz Marks and Spencer  zaczęły wycofywać te szkodliwe produkty ze swoich półek. Jednocześnie FSA nie wprowadziła zakazu sprzedaży takich produktów decyzję zostawiając opiekunom i rodzicom. Sprawę przekazano do organów UE. W czerwcu 2010 Parlament Europejski, ulegając naciskom producentów żywności, odrzucił umieszczanie ostrzeżeń na opakowaniach.

Farmakologia – Leczenie

Cel stosowanych leków w terapii ADHD  to zmniejszenie lub zlikwidowanie niekorzystnych objawów bez wywoływania skutków ubocznych. Zdaniem badaczy leki te to najskuteczniejsza formą leczenia ADHD. U około 85% dorosłych leki przynoszą poprawę. Dwie kategorie stosowanych leków to stymulanty i niestymulanty. Znane leki łagodzą jedynie objawy ADHD, np. przez podnoszenie ilości noradrenaliny lub/i dopaminy – substancji, których poziom w mózgu pacjentów jest obniżony.

Stymulanty

Istnieją dwa główne rodzaje stymulantów. Występują w wersjach o niezmodyfikowanym i spowolnionym uwalnianiu:
• metylofenidat – występuje m.in. pod nazwami handlowymi Concerta (metylofenidat o spowolnionym uwalnianiu dostępny w Polsce) i Ritalin (popularny w USA, w Polsce dostępny jedynie drogą importu docelowego)
• pochodne amfetaminy – znane pod nazwami handlowymi Dexederine, Adderall (również dostępne jedynie poprzez import docelowy leków)

Popularny w Polsce preparat Concerta znajduje się od 2009 roku na liście leków refundowanych jako jedyny z preparatów przeznaczonych do leczenia ADHD. Refundacji nie podlegają jednak pacjenci, którzy przekroczyli 18 rok życia, ponieważ lek ten, podobnie jak i reszta stymulantów jest zarejestrowany w Polsce jedynie dla dzieci i młodzieży (6-18 lat).

Niestymulanty

Leki niestymulujące, to:
• Amantadyna – pierwotnie opracowany jako lek przeciwwirusowy, okazał się być przydatny przy leczeniu ADHD,
• Buproprion – (nazwa handlowa Wellbutrin, przeznaczony do leczenia depresji) – nie jest oficjalnie proponowany, ale z wielu badań wynika, że jest skuteczny
• Strattera – jedyny lek oficjalnie zatwierdzony do leczenia ADHD u osób dorosłych przez FDA, według badań również może okazać się pomocny.

Postępowanie wychowawcze

1. Cel, do którego chcemy prowadzić działanie dziecka, nie może być zbyt odległy (pojawia się niecierpliwość).
2. Ważne by konsekwentnie przyzwyczajać dziecka do kończenia każdego rozpoczętego zadania.
3. Stała kontrola i przypominanie o zobowiązaniach:

– zakres określonych obowiązków musi być dostosowany do możliwości i ograniczeń dziecka
– trzeba zaoszczędzić wystąpienia dodatkowych niepotrzebnych bodźców
– nie dać się zdominować dziecku
– należy przygotować dziecko przezwyciężania trudności (a nie chronić przed nimi)
– po wystąpieniu konfliktu – należy go przedyskutować z dzieckiem w atmosferze spokoju i rzeczowości, po uspokojeniu dziecka
– należy unikać agresji słownej i fizycznej, która bardzo mocno pobudza dodatkowo dziecko (może doprowadzić do objawów nerwicowych takich jak: lęki, moczenie nocne, natręctwa, czy też reakcje obronne: arogancka postawa, agresja, kłamstwa, a nawet doprowadzić do niewłaściwego rozwoju osobowości)

4. Pomoc w nauce

• czytanie – ze względu na małą zdolność koncentracji, opowiadania powinny być ciekawe
• czytanki powinny być opowiedziane przez dziecko (w celu skontrolowania zapamiętanego tekstu)
• odrabianie lekcji powinno się odbywać o regularnych porach (w domu powinien wtedy panować względny spokój)
• dziecko powinno wykonywać prace zręcznościowe (uczą cierpliwości, a także skrupulatności)
• zasada trzech R: rutyna, regularność, repetycja

Nauczanie dzieci powinno odbywać się pod kontrolą rodziców.

Tekst: Anna Ręklewska

 
Literatura pomocna:

1. Wiącek Renata: Dzieci nadpobudliwe psychoruchowo w wieku przedszkolnym. Program terapii i wspomagania rozwoju oraz scenariusze zajęć, wyd. IV, Oficyna Wydawnicza „Impuls”, Kraków 2009.
2. Tomasz Wolańczyk, Artur Kołakowski, Magdalena Skotnicka: Nadpobudliwość psychoruchowa u dzieci, 1999.
3. Edward M. Hallowell, John J. Ratey: „Jak żyć z ADHD”, 2007.
4. Górka Iwona: Mały nieszczęśliwy człowiek z ADHD, 2005.
5. Hanć Tomasz: Dzieciństwo i dorastanie z ADHD. Rozwój dzieci nadpobudliwych psychoruchowo: zagrożenia i możliwości wsparcia, Oficyna Wydawnicza „Impuls”, Kraków 2009.
6. Pawlak Piotr: Program profilaktyczno-terapeutyczny dla dzieci z zespołem nadpobudliwości psychoruchowej, wyd. III, Oficyna Wydawnicza „Impuls”, Kraków 2009.
7. Ratey John J., Hallowell Edward M.: W ŚWIECIE ADHD. Nadpobudliwość psychoruchowa z zaburzeniami uwagi u dzieci i dorosłych, 2004.
8. Ratey John J., Hallowell Edward M.: Jak żyć z ADHD? Nadpobudliwość psychoruchowa z zaburzeniami uwagi w świetle najnowszych badań, 2007.